Aanvullende ziektekostenverzekering voor residenten

In Frankrijk is het ziektekostenstelsel georganiseerd in de Sécurité Sociale, vaak afgekort tot ‘La Sécu’. Binnen de Sécurité Sociale wordt een onderverdeling gemaakt tussen werknemers en zelfstandig ondernemers.

Werknemers, maar ook gepensioneerden en werklozen, zijn voor ziektekosten verzekerd via de Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM). De groep van werklozen wordt vaak verzekerd via de Caisse Maladie Universelle (CMU). Zelfstandig ondernemers vallen onder het Régime Social des Indépendants* (RSI).

Afhankelijk van de professionele en persoonlijke situatie dient een ieder zich te wenden tot CPAM of RSI voor inschrijving bij de Sécurité Sociale. Zodra een aanvraag is goedgekeurd door de betreffende organisatie (in de volksmond vaak de ‘caisse’ genoemd) ontvangt men een sociaal zekerheidsnummer en de groene chipkaart, de carte vitale. Deze pas dient u bij u te dragen en te overhandigen wanneer u van de zorg gebruik maakt, bijvoorbeeld bij de huisarts, de apotheek, het laboratorium, de tandarts. Via de chip op de carte vitale wordt de behandeling geregistreerd en de vergoeding geregeld, al binnen een paar dagen ontvangt u uw teruggave van de caisse. In sommige gevallen (bij de apotheek bijvoorbeeld) hoeft u zelfs niets voor te schieten en wordt de betaling van de zorg rechtstreeks via de carte vitale afgehandeld.
Het Franse ziektekostenstelsel is gebaseerd op standaardtarieven die zijn vastgesteld voor alle medische behandelingen. Deze standaardtarieven worden tarifs de convention genoemd. De meeste artsen en specialisten vragen voor hun diensten een vergoeding op basis van het standaardtarief, maar het is geen uitzondering dat een arts meer rekent. In zo’n geval wordt er gesproken van een dépassement, wat inhoudt dat u een deel van de doktersrekening uit uw eigen zak moet betalen tenzij u een aanvullende verzekering (mutuelle) heeft afgesloten die meer vergoedt dan 100 procent van het standaardtarief.

Dergelijke Dépassements komen veelvuldig voor in de tand- en oogheelkundige zorg. De Sécurité Sociale zal reguliere behandelingen zoals een controle, een gaatje vullen of een bezoek aan de oogarts ‘normaal’ vergoeden (dat wil zeggen op basis van de 60 à 70 procent regel). Echter, als u een nieuwe bril of een tandprothese nodig heeft, liggen de standaard vastgestelde vergoedingen door ‘la Sécu’ veel lager waardoor u misschien op niet meer dan 10 procent vergoeding kunt rekenen. Dit is op basis van het standaardtarief, en dus niet op basis van wat u uitgegeven heeft.

De dépassements kunnen ook voorkomen bij artsen met een bepaald specialisme. Bijvoorbeeld: homeopathische of holistisch werkende huisartsen; maar ook artsen werkzaam in een privékliniek in een grote stad kunnen hogere tarieven in rekening brengen.

Als u erachter wilt komen of uw arts zogenaamde dépassements rekent, kunt u eenvoudigweg vragen of hij of zij ‘conventionné’ is (de standaardtarieven hanteert).

Als u een grote tandheelkundige ingreep tegemoet gaat, kunt u uw tandarts om een offerte vragen. De offerte zal exact laten zien welke behandeling u zult ondergaan en waar u qua vergoeding door Sécurité Sociale op kunt rekenen. Als u een mutuelle heeft afgesloten kunt u de offerte vervolgens naar uw verzekeraar sturen die zal berekenen wat u van de aanvullende verzekering kunt verwachten.

De optionele mutuelle kan afgesloten worden om het gat van 30 à 40 procent (of meer) op te vullen. Er bestaan talloze niveaus van dekking met opties en extra’s aangeboden door vele verschillende verzekeringsmaatschappijen. U kunt bijvoorbeeld denken aan een eenvoudige aanvulling die alleen ziekenhuiskosten dekt maar er zijn ook zeer uitgebreide aanvullende polissen beschikbaar die dekkingen bieden van 400 procent of meer, vergoeding van ‘alternatieve’ geneeskunde (osteopathie, homeopathie, psychologie, acupunctuur, naturopathie), een eigen kamer in het ziekenhuis, brillen, lenzen, gehoorapparaten en meer.

Mogelijk hogere percentages van boven 100 procent geven aan dat de zogenaamde dépassements gedekt zijn tot een bepaald niveau. Een dekking van 100 procent is het equivalent van het standaardtarief en houdt in dat de mutuelle niet meer zal vergoeden.

De premie van de mutuelle hangt af van de gezinssamenstelling en de leeftijd van de gezinsleden. Omdat de verzekeringsmaatschappijen het kostenrisico hoger inschatten naarmate we ouder worden, geldt over het algemeen: hoe ouder, hoe duurder...

Voor mensen met een chronische ziekte (Affection de Longue Durée, afgekort ALD) is het mogelijk via de Sécurité Sociale een speciale 100 procent vergoedingsregeling aan te vragen betreffende de ALD.

Het kan lastig zijn een mutuelle te kiezen omdat het aanbod aan verschillende niveaus van dekking, opties en extra’s zo groot is. Het is een kunst zich niet te laten verblinden door al die extra’s, er hangt namelijk ook een prijskaartje aan. Het is raadzaam zich te laten informeren door een goede verzekeraar en een paar offertes te vergelijken toegespitst op behoeftes en budget.

* Hoewel het RSI momenteel een hervorming ondergaat

---

Bijdrage Maartje Schlepers, verbonden aan Assurances Benoit. Dit kantoor werkt samen met verschillende Franse én buitenlandse verzekeringsmaatschappijen met als doel een zo breed mogelijk pakket aan verzekeringen aan te kunnen bieden en om oplossingen op maat te kunnen presenteren aan haar cliënten.

---

Terug naar overzicht